U tuyến giáp ( hay U nang tuyến giáp, tuyến giáp có nhân, bướu nhân tuyến giáp, bướu giáp nhân) đều là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng các tế bào của mô tuyến giáp tăng sinh bất thường do một nguyên nhân nào đó dẫn đến hình thành nhân (khối u) trong tuyến giáp mà trong dân gian gọi là bướu giáp hay bướu cổ.
Tổng quan về u tuyến giáp
Bướu giáp còn gọi là bướu cổ theo danh từ dân gian. Thuật ngữ này thường dùng để chỉ một khối u lành tính của tuyến giáp. Đôi khi người ta cũng dùng thuật ngữ bướu cổ hay bướu giáp để chỉ tất cả các khối u của tuyến giáp, bất kể bản chất của nó là gì.
Phần lớn u tuyến giáp là lành tính, chủ yếu là u tuyến giáp dạng nang; một vài trường hợp là u mỡ, u mạch máu… một tỷ lệ nhỏ các nhân giáp có chứa tế bào ung thư tuyến giáp.
Nhân giáp lành tính
U tuyến phôi (embryonal adenoma): tế bào u kết thành các đám hoặc bè đặc, không hình thành nang tuyến.
Nang giáp đơn thuần
U nang tuyến giáp
U tuyến tuyến giáp dạng nang, Bướu tuyến dạng nang (Follicular Adenomas) hay Bướu giáp keo là u lành, xuất nguồn từ tế bào nang giáp.
- U tuyến nang nhỏ (microfollicular adenoma): còn gọi u tuyến thai (fetal adenoma), tế bào u tạo thành các nang tuyến nhỏ hơn nang giáp bình thường quanh u, chứa ít chất keo.
- U tuyến nang thường (normal follicular adenoma): nang tuyến của u bằng với nang giáp bình thường.
- U tuyến nang lớn (macrofollicular adenoma): nang tuyến của u lớn hơn nang giáp bình thường.
- Có thể có những ổ xuất huyết gọi là nang xuất huyết.
U tuyến giáp ác tính (carcinoma)
- Ung thư tuyến giáp nguyên phát.
- Ung thư di căn tuyến giáp.
Thực ra, việc phân biệt trên không quan trọng vì không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Trên lâm sàng chỉ phải phân biệt được giữa u tuyến với cục tăng sản nổi trội trong bệnh tăng sản cục, giữa u tuyến và carcinoma tuyến giáp dạng nang
U tuyến giáp lành tính
Chủ yếu là u tuyến tuyến giáp dạng nang; một vài trường hợp là u mỡ, u mạch máu…
U tuyến tuyến giáp dạng nang (follicular adenoma)
Đại cương
Là u lành, xuất nguồn từ tế bào nang giáp; xảy ra chủ yếu ở giới nữ. Biểu hiện lâm sàng là 1 cục đơn độc trong 1 thùy giáp, không đau; chức năng tuyến giáp vẫn bình thường (bình giáp).
Hình thái tổn thương:
Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 1-3 cm, giới hạn rõ, được bao bọc hoàn toàn bởi 1 vỏ bao sợi mỏng; mô giáp bình thường quanh u bị chèn ép.
Mặt cắt u đồng nhất, màu vàng nhạt hoặc đỏ nâu, có thể có những ổ xuất huyết và thoái hoá bọc.
U tuyến có vỏ bao hoàn toàn, mặt cắt đồng nhất (A); vi thể cho thấy mô giáp chung quanh u bị chèn ép (B)
Trên vi thể, u được tạo bởi các nang tuyến tương đối đồng đều, đơn dạng. Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; tùy theo cách sắp xếp của tế bào u, có thể phân biệt 4 dạng vi thể khác nhau của u tuyến như sau:
U tuyến phôi (embryonal adenoma) – Nhân giáp lành tính: tế bào u kết thành các đám hoặc bè đặc, không hình thành nang tuyến.
U tuyến nang nhỏ (microfollicular adenoma): còn gọi u tuyến thai (fetal adenoma), tế bào u tạo thành các nang tuyến nhỏ hơn nang giáp bình thường quanh u, chứa ít chất keo.
U tuyến nang thường (normofollicular adenoma): nang tuyến của u bằng với nang giáp bình thường.
U tuyến nang lớn (macrofollicular adenoma): nang tuyến của u lớn hơn nang giáp bình thường.
Thực ra, việc phân biệt trên không quan trọng vì không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Trái lại, phải phân biệt được giữa u tuyến với cục tăng sản nổi trội trong bệnh tăng sản cục, giữa u tuyến và carcinoma tuyến giáp dạng nang, dựa vào các đặc điểm được tóm tắt trong bảng sau:
Biến thể
U tuyến tuyến giáp dạng nang có một số biến thể trong đó tế bào u rất khác thường, có thể gây nhầm lẫn với một ung thư:
U tuyến không điển hình (atypical adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u kết thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc; có chỗ, tế bào u tăng sinh thành các đám tế bào hình thoi.
U tuyến có nhân quái (adenoma with bizarre nuclei): tế bào u có nhân rất lớn, tăng sắc, dị dạng.U tuyến tế bào Hurthle (Hurthle cell adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương ái toan dạng hạt. Các tế bào u kết thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc, rất ít chất keo.
Phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với u tuyến tuyến giáp dạng nang là phẫu thuật cắt trọn thùy giáp.
U tuyến giáp ác tính
Chiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thư; xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam.
Số liệu ghi nhận ung thư (2004-08) tại TP. Hồ Chí Minh và Hà nội và cho thấy ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 5 và 6 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nữ.
Ung thư tuyến giáp chủ yếu là u nguyên phát; u thứ phát chiếm không quá 1%, thường do di căn từ ung thư da, vú, thận và phổi.
Trong u nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là carcinoma, xuất nguồn từ tế bào nang giáp hoặc tế bào C. Các loại khác, như lymphoma và sarcoma, chiếm không quá 1%.
Bảng sau đây cho thấy tỷ lệ tương đối của từng loại u nguyên phát:
Biểu hiện lâm sàng nói chung của ung thư tuyến giáp là sự xuất hiện của một khối u vùng trước cổ; kích thước thay đổi, từ rất nhỏ khó sờ thấy cho đến rất lớn, xâm lấn mô xung quanh, chèn ép khí quản. Bệnh nhân có thể có triệu chứng di căn hạch vùng hoặc di căn xa theo đường máu đến phổi, xương, da… Điều đáng mừng là 90-95% ung thư tuyến giáp thuộc loại biệt hoá tốt, ít gây tử vong cho bệnh nhân nếu được phát hiện sớm và chữa trị kịp thời.
Carcinom dạng nhú (papillary carcinoma)
Đại cương
Ung thư tuyến giáp thể nhú là loại carcinôm thường gặp nhất của tuyến giáp, chiếm tỉ lệ 60-80% ung thư tuyến giáp; tuổi mắc bệnh trung bình là 40 tuổi, tuy nhiên u có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam gấp 2-3 lần.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh
- Tia phóng xạ
- chế độ ăn quá dư iod
- viêm giáp Hashimoto
Hình thái tổn thương:
- khối u có kích thước thay đổi, từ rất nhỏ (đường kính < 1cm) cho đến rất lớn (đường kính 7-8cm), trung bình vào khoảng 2-3cm.
- U đặc, mật độ chắc, mặt cắt trắng xám, có thể có những vùng hoá calci và thoái hoá bọc.
- U không có vỏ bao, xâm nhập vào mô giáp xung quanh. Trên vi thể, u cấu tạo bởi các cấu trúc nhú phân nhánh, có trục liên kết mạch máu, được phủ bởi 1 lớp tế bào biểu mô hình vuông.
- Tế bào u có 3 đặc trưng sau:
- Nhân tròn hoặc bầu dục, rỗng, sáng, không có hạch nhân, xếp chồng chất lên nhau.
- Nhân có khía dọc (do màng nhân gấp lại).
- Nhân có thể vùi ái toan ( do bào tương ấn lõm vào nhân).
Trong trục liên kết mạch máu của các nhú, có thể thấy thể cát (thể psammoma), là một cấu trúc calci gồm nhiều lớp đồng tâm, tạo bởi sự lắng đọng calci theo kiểu calci hoá nghịch dưỡng. Mô đệm u có thấm nhập lympho bào và hoá sợi.
Bên cạnh cấu trúc nhú, tế bào u có thể xếp thành nang tuyến, đôi khi nhiều đến mức tạo thành 1 biến thể gọi là carcinom dạng nhú biến thể nang (follicular variant). Ngoài ra, còn có thể gặp các biến thể khác như biến thể tế bào trụ, biến thể xơ hoá lan toả… Các biến thể này được ghi nhận có độ ác tính cao hơn so với dạng carcinom dạng nhú điển hình.
Di căn
- Carcinom dạng nhú tiến triển chậm, có thể phá vỡ vỏ bao tuyến giáp và ăn lan ra các mô ngoài tuyến giáp.
- Carcinom dạng nhú thường sớm cho di căn theo đường bạch huyết đến hạch; vào thời điểm được chẩn đoán, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch cổ và 20% thì có di căn hạch cổ như là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
- Di căn theo đường máu hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 5%, chủ yếu đến đến phổi.
Điều trị
thay đổi tùy kích thước u, có thể chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt trọn tuyến giáp; có hoặc không đi kèm với điều trị bằng iod phóng xạ I131.
Carcinom dạng nhú nói chung thuộc loại biệt hoá tốt; nếu bệnh nhân là giới nữ, trẻ hơn 20 tuổi, u < 4cm, hình ảnh vi thể là dạng nhú điển hình thì có tiên lượng rất tốt, tỉ lệ tử vong sau 20 năm chỉ có 6%.
Carcinom dạng nang (follicular carcinoma):
Đại cương:
Chiếm tỉ lệ 15-20% ung thư tuyến giáp. Tuổi mắc bệnh trung bình là 50 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh
- tia phóng xạ
- chế độ ăn thiếu iod.
Hình thái tổn thương:
u có đường kính trung bình từ 2-3 cm, mật độ chắc, vỏ bao rõ, mặt cắt nâu nhạt, có những ổ xuất huyết nhỏ.
Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; xếp thành bè, đám đặc, các nang tuyến nhỏ, vừa hoặc lớn.
Hình ảnh đại thể và vi thể của carcinôm dạng nang có thể giống hệt u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính
Tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu. Tùy theo mức độ xâm nhập, phân biệt 2 dạng carcinôm dạng nang với ý nghĩa tiên lượng khác hẳn nhau:
Carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu (minimally invasive follicular carcinoma): tế bào u xâm nhập qua toàn bộ bề dày vỏ bao, xâm nhập vào các mạch máu trong hoặc ngoài vỏ bao nhưng số lượng không quá 3 mạch máu.Carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng (widely invasive follicular carcinoma): tế bào u xâm nhập qua vỏ bao vào mô giáp xung quanh, xâm nhập vào mạch máu.
Di căn
Carcinoma dạng nang thường cho di căn theo đường máu, chủ yếu đến phổi và xương, ít khi cho di căn hạch.
Tỉ lệ di căn của carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu là 1-5%, độ biệt hoá tốt, có tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt gần 100%
Tỉ lệ di căn của carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng là 75%; độ biệt hoá kém, tỉ lệ sống thêm 10 năm chỉ đạt từ 25-45%.
Điều trị
thay đổi tuỳ mức độ xâm nhập, có thể chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt trọn tuyến giáp; có hoặc không kèm theo điều trị bằng iod phóng xạ I131.
Carcinom tế bào Hurthle (Hurthle carcinoma):
Đại cương:
Xảy ra ở người lớn tuổi, giới nữ nhiều hơn giới nam, đường kính trung bình 5 cm.
Có vỏ bao, cấu tạo bởi các tế bào có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương ái toan dạng hạt.
Hình thái tổn thương:
Hình ảnh đại thể và vi thể giống u tuyến tế bào Hurthle lành tính
Tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu; có 2 mức độ xâm nhập là xâm nhập tối thiểu và xâm nhập lan rộng.
Di căn
- Carcinôm tế bào Hurthle được xếp vào độ biệt hoá kém
- Thường cho di căn theo đường máu đến phổi và xương, ít cho di căn hạch.
Điều trị
- Phẫu thuật cắt trọn hoặc gần trọn tuyến giáp, có hoặc không kết hợp thêm với điều trị bằng iod phóng xạ I131.
- Tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt 50%.
Carcinom kém biệt hoá (poorly differentiated carcinoma):
Đại cương
Chiếm tỉ lệ 4% ung thư tuyến giáp, tuổi mắc bệnh trung bình là 55 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam.
Hình thái tổn thương
U đặc, mật độ chắc, thường không có vỏ bao; mặt cắt u trắng xám, có các ổ hoại tử.
Các tế bào u có kích thước nhỏ, tỉ lệ nhân/ bào tương cao; tỉ lệ phân bào tăng. Tế bào u xếp thành các đảo tế bào đặc hình tròn hoặc bầu dục, chứa ít chất keo.
Di căn
Thường cho di căn hạch và di căn xa theo đường máu đến gan và xương; vào thời điểm u được phát hiện, 36% số bệnh nhân đã có di căn hạch và 26% có di căn xa.
Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao.
Carcinom không biệt hoá (undifferentiated carcinoma):
Đại cương
Chiếm tỉ lệ 1-10% ung thư tuyến giáp.
Bệnh nhân thường lớn tuổi, trung bình là 65 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam.
Hình thái tổn thương
U đặc, cứng chắc, không vỏ bao, mặt cắt trắng xám, có nhiều ổ hoại tử và xuất huyết.
Các tế bào u có thể có hình đa diện như tế bào gai, hình thoi như tế bào sợi, hoặc giống đại bào nhiều nhân; nhân dị dạng, tỉ lệ phân bào rất cao.
Di căn
Di căn theo đường bạch huyết và đường máu
Phát triển nhanh, chiếm toàn bộ tuyến giáp, xâm nhập ra ngoài gây khó thở và khó nuốt.
Điều trị
Carcinôm không biệt hoá là loại ung thư có độ ác tính cao, tiên lượng cực kỳ xấu, điều trị không hiệu quả và hầu hết bệnh nhân đều tử vong trong vòng 6 tháng kể từ khi bệnh được phát hiện.
Carcinom dạng tuỷ (medullary carcinoma):
Đại cương
Chiếm tỉ lệ 5-10% ung thư tuyến giáp.
Xuất nguồn từ tế bào C, gồm 2 thể:
- Thể rời rạc (sporadic form): chiếm 80% trường hợp, bệnh nhân có tuổi trung bình là 50 tuổi.
- Thể gia đình (familial form): bệnh nhân trẻ hơn, tuổi trung bình là 35 tuổi. Trong thể này, carcinôm dạng tuỷ tuyến giáp chỉ là 1 biểu hiện của hội chứng tân sinh đa tuyến nội tiết týp 2 (multiple endocrine neoplasia, MEN type 2).
- Hội chứng này là một bệnh di truyền theo kiểu gen trội nhiễm sắc thể thường (đột biến tiền-oncogene ret nằm trên nhiễm sắc thể 10), đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng thời u ở nhiều tuyến nội tiết khác nhau như tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận… Một khi phát hiện ra thể ung thư tuyến giáp này, cần phải tầm soát u ở các thành viên khác trong cùng gia đình của bệnh nhân bằng cách định lượng calcitonin trong máu.
Hình thái tổn thương:
U dạng cục, đặc, giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao, kích thước thay đổi từ dưới 1cm đến vài cm, mặt cắt trắng xám.
Thể rời rạc thường chỉ có một khối u, thể gia đình có nhiều khối u ở cả 2 thùy giáp.
Trên vi thể, tế bào u có hình thái đa dạng, hình tròn hoặc bầu dục giống tương bào hoặc tế bào Hurthle, hình đa diện giống tế bào gai, hình thoi; nhân tế bào hình tròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn. Các tế bào u xếp thành đám đặc hoặc bè, xâm nhập vào mô giáp xung quanh.
Trong mô đệm giữa các tế bào u có sự lắng đọng chất amyloid, có bản chất là calcitonin do tế bào u sản xuất.
Di căn
- Carcinôm tuyến giáp dạng tủy cho di căn đến hạch cổ và hạch trung thất.
- Di căn theo đường máu đến phổi, xương và gan.
Điều trị
- Chủ yếu bằng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ.
Tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt từ 40-50%.
Tài liệu tham khảo: